┃夏休み特別教室 お申込み･お問合せ

■お子様の情報（お子様が２名以上の場合は、メッセージ欄に２人目以降の情報をご入力ください）

お名前（漢字）

お名前（ふりがな）

生年月日

■保護者様の情報

メールアドレス

ご連絡先（日中にご連絡可能な電話番号をご入力ください）

■お申込み・お問合せ内容

ご希望の日程をお選びください

①7月23日（火）～25日（木）

②7月31日（水）～8月2日（金）

ご希望の時間をお選びください

①１０：００～１１：３０

②１３：３０～１５：００

③１５：３０～１７：００　※7/23～25の枠は満席となりました

■撮影の同意について

イベントの様子を撮影し、当教室の広告や活動報告としてのみ画像を利用する場合があります。

はい。撮影と画像利用を許可します。

はい。顔以外の撮影と画像利用を許可します。

いいえ。撮影と画像利用を許可しません。

■お支払方法

次のお支払方法からお選びください

オンライン決済（クレジットカード）

銀行振込

窓口支払い（現金・PayPay・auPAY・クレジットカード）

※ご使用可能なクレジットカード（VISA・Mastercard・AmericanExpress・JCB）

■ご質問・お問合せ（２人目以降のお子様がいる場合や、日程などのご相談はこちらにご入力ください）

★注意事項★

・フォーム送信後、１週間たっても教室からの返信がない場合は、お手数ですがお電話（０４７－３５１－４１６６）へご連絡ください。

・保護者の方と連絡が取れないなど、ご入力内容に不備があった場合は申込解除となりますのでご注意下さい。

・ご希望の時間が定員に達している場合、時間変更のお願いまたは、お申込みをお断りする場合がございます。

上記の注意事項をご確認の上、下のチェックボックスにチェックをお願いします。

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